Тематические страницы

Кроме того, ВОЗ и ЮНИСЕФ в 1991 году провозгласили Инициативу «Больница, доброжелательная к ребенку», основной целью которой было создание в акушерских стационарах условий, благоприятных для грудного вскармливания и содействие практике исключительно грудного вскармливания. В основе Инициативы лежат десять принципов (шагов) успешного грудного вскармливания. К ним относятся мероприятия по подготовке медицинского персонала; обучению беременных женщин; обеспечению условий для раннего начала грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребенка; кормления по требованию младенца; исключительно грудного вскармливания; отказа от использования пустышек, сосок и кормления из бутылочки; последующая поддержка кормящих матерей после выписки из родильного дома. В 2020 году 310 акушерских стационаров, 154 женские консультации и 204 детские поликлиники в субъектах Российской Федерации удостоены международного звания ВОЗ и ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку».

Именно WABA задумалась о создании праздника, посвященного всему, что связано с грудным вскармливанием. Всемирная неделя грудного вскармливания была задумана как один из стратегических методов популяризации и поддержки естественного вскармливания детей. Начало грудного вскармливания в первый час после рождения, последующее исключительно грудное вскармливание на протяжении шести месяцев и продолжение кормления грудным молоком до двух лет и далее позволяют эффективно защитить ребенка от всех форм неполноценного питания, включая истощение и ожирение. ВОЗ стремится к тому, чтобы к 2025 году 50% младенцев, то есть каждый второй новорожденный, могли достаточно долго получать грудное молоко в самом начале их жизни, когда формируются многие системы детского организма и, прежде всего иммунная система.

Первая Неделя грудного вскармливания прошла в 1992году. Символом Всемирной недели грудного вскармливания служит Триада, состоящая из двух взрослых и младенца, обведенная парой рук. Красная рука наверху обеспечивает защиту, а синяя рука внизу обеспечивает поддержку грудного вскармливания.

Каждый год Всемирная неделя грудного вскармливания проходит под определенным слоганом и в этом году слоган звучит так: «Шаг за грудным вскармливанием: обучать и поддерживать».

«Роль грудного вскармливания в профилактике избыточного веса и ожирения»

Радует то, что все более значимым становится для населения понимание значения кормления грудью для жизни как младенца, так и самой матери. К женскому молоку относятся не только как к питанию, которое необходимо для насыщения и удовлетворения ребенка, но и как к лекарству. Оно содержит не только белки, жиры, углеводы, микроэлементы, но и большое количество защитных факторов, гормонов, противовоспалительных веществ. В процессе лактации состав грудного молока не остается постоянным, оно отличается у разных матерей и в разные сроки лактации. Эти изменения имеют функциональный характер и всегда отвечают требованиям младенца.

Грудное молоко положительно влияет на генетическую предрасположенность к заболеваниям, снижая риск их развития. Раздел науки, посвященный этому вопросу, называется нутритивной эпигенетикой. Она изучает влияние нутриентов (пищевых веществ) на экспрессию генов. Экспрессия генов – процесс считывания генетической информации с гена и превращения ее в белок. Все процессы в организме человека происходят благодаря экспрессии генов. Иными словами, питание, особенно в раннем детском возрасте, играет важную роль в формировании здоровья ребенка.

Кроме того, в настоящее время широкое распространение получила теория программирования питания, согласно которой питание плода внутриутробно (270 дней) и первые 2 года жизни (730 дней), итого 1000 дней являются самыми основными в формировании здоровья ребенка, как в ближайшее время, так и в отдаленный период жизни. Примером может служить рост сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений, которые в нашей стране занимают лидирующее место среди причин инвалидности и смертности лиц трудоспособного возраста. Исследованиями, выполненными в различных странах, установлено, что начало этих заболеваний находится в детском возрасте, начиная с периода новорожденности. Одной из составляющих метаболических нарушений является избыточная масса тела и ожирение – новая «эпидемия» ХХI века. В промышленно развитых странах количество детей, имеющих избыточный вес, удваивается каждые 30 лет; 25-30% детей и подростков имеют увеличенные показатели веса, из них половина страдает ожирением. Особенно тревожен тренд нарастания частоты избыточного веса у детей в возрасте до 2 лет – с 6 до 11% за последние 30 лет. Что касается нашей страны, то в 2012 г. в 5 городах РФ было проведено мультицентровое исследование, которое показало, что распространенность избыточной массы тела и ожирения у обследованных детей составила в среднем 19,9 и 5,6% соответственно. Исследование 2017-2018 гг, проведенное в г. Москве в рамках программы COSI, включившее 2166 детей 7-летнего возраста, выявило наличие избыточной массы тела у 27% мальчиков и 22% девочек, а ожирение – у 10% и 6% детей соответственно, что подтверждает серьезность проблемы ожирения у детей.

К развитию ожирения у детей приводят много факторов: генотип, образ жизни, качество окружающей среды, заболевания ребенка, но ведущим фактором риска является питание ребенка, начиная с внутриутробной жизни. Поэтому профилактика ожирения должна начинаться задолго до рождения ребенка. Очень важно, чтобы женщина, которая планирует беременность, нормализовала свой вес. Как недостаточный, так и избыточный вес и тем более ожирение у женщины до беременности являются достоверным фактором риска развития избыточной массы тела и ожирения у её детей.

Следующий профилактический шаг – правильное питание беременной женщины. Плод, получающий недостаточное питание, будет запрограммирован на накопление энергии, что значительно увеличивает риск развития ожирения и метаболических нарушений во взрослом возрасте, особенно, если ребенок растет в ситуации высокой доступности обильной пищи и низкой физической активности. Если будущая мама избыточно питается, то увеличивается уровень глюкозы и инсулина в плаценте и в адипоцитах (клетках жировой ткани) как женщины, так и ребенка. Этот процесс повышает склонность к избыточному потреблению пищи. Так возникает макросомия новорожденного (крупный вес при рождении) и программируется формирование избыточной массы тела в дальнейшем. Беременная женщина должна следить за своим рационом, по возможности избегать насыщенных жиров и «быстрых» углеводов и не придерживаться никаких ограничительных (высокобелковых, фруктовых и др.) диет.

Нормальная прибавка в массе тела за период беременности – еще один из профилактических шагов снижения риска развития ожирения. Согласно рекомендациям для беременных Американского института здоровья, прибавка массы у беременных зависит от исходного веса женщины, для оценки которого необходимо рассчитать индекс массы тела (ИМТ). По мнению ученых, допустимая прибавка веса у беременных женщин не должна превышать следующих значений: при ИМТ до 19,5 – от 12,5 до 18 кг; при ИМТ 19,8-26 – от 11,5 до 16 кг; при ИМТ 26-29 (избыток массы тела) – максимум 11,5 кг; при ИМТ 29 и более (выраженное ожирение) – не более 6 кг.

Увеличение риска развития ожирения связано не только с характером питания в период беременности, но и с характером родоразрешения. Джордж Хаварро и его команда из Гарвардской школы общественного здоровья в Бостоне выявили, что риск ожирения у детей, появившихся на свет с помощью операции кесарева сечения, был на 15 % выше, чем у тех, кто родился через естественные родовые пути. Авторы связывают это с особенностью микрофлоры кишечника. При рождении дети, рожденный путем операции кесарево сечение не колонизируются вагинальной микрофлорой матери, в результате в их кишечнике меньше лактобактерий и больше стафилококков, чем у тех, кто родился естественным путем. Кроме того, они имеют более скудный набор видов микроорганизмов, что также предрасполагает к ожирению.

Но самый важный профилактический шаг в предупреждении развития избыточной массы тела и ожирения после рождения ребенка – грудное вскармливание. В настоящее время существует несколько механизмов снижения вероятности развития ожирения у детей, находящихся на грудном вскармливании: возможность новорожденного самостоятельно регулировать объем пищи во время каждого кормления, снижая риск перекорма; более низкий уровень белка в грудном молоке, чем в смесях для искусственного вскармливания; содержание гормонов в грудном молоке; нормальное формирование микробиоты кишечника при грудном вскармливании.

В исследовании K. Disantis и соавт. был показан более высокий уровень контроля за приемом пищи у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми на искусственном вскармливании. Другие исследователи указали на тенденцию к потреблению большего объема пищи детьми, находящимися на искусственном вскармливании, по сравнению с детьми на грудном вскармливании.

Важнейшим компонентом грудного молока является белок – главный пластический и строительный материал. Организм человека, особенно в детском возрасте, практически лишен резервов белков, в связи с этим единственным источником его пополнения служат белки пищевых продуктов. Белки, содержащиеся в пищевых продуктах, расщепляются в желудочно-кишечном тракте до аминокислот. В аминокислотный «фонд» детского организма входит 20 аминокислот, восемь из которых (валин, лейцин, изолейцин, треонин, фенилаланин, триптофан, меотинин, лизин) не синтезируются в организме человека и являются незаменимыми. На первом году жизни незаменимой аминокислотой является также гистидин, а для детей первых месяцев жизни – цистеин и тирозин. Итого для детей первого года жизни 11 аминокислот являются незаменимыми. Для синтеза (образования) большинства белков необходимы все 20 аминокислот, но в различных соотношениях и дефицит любой из незаменимых аминокислот в рационе неизбежно ведет к нарушению синтеза белка. Наиболее тяжелые последствия нарушений синтеза белка развиваются на первом году жизни.

Единственным продуктом, полностью обеспечивающим потребности младенца в период новорожденности, является женское молоко. Несмотря на то, что женское молоко является низкобелковым продуктом, оно полностью удовлетворяет ребенка как в незаменимых, так и в заменимых аминокислотах. Количество белка и его состав в течение лактации меняются: в молозиве белка больше всего – 2,3 г/л, в переходном молоке – 1,5 г/л, а в зрелом – 1,0 г/л. Меняется не только содержание белка, но и соотношение сывороточной и казеиновой фракций: в молозиве – 80:20, в зрелом молоке –60:40, в позднем периоде лактации – 55:45. Это защитный механизм от ожирения, так как постепенное увеличение казеиновой фракции в грудном молоке способствует увеличению интервалов между приемами пищи за счет более длительного переваривания казеина.

Избыточное потребление белка в раннем возрасте повышает риск развития ожирения в будущем. Механизм действия избытка белка связывают с его способностью стимулировать синтез инсулина (гормон поджелудочной железы) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) – непосредственных участников процессов роста в раннем возрасте. Концентрация белка в питании сама по себе не влияет на уровень ИФР-1, влияние оказывают разветвленные аминокислоты (лейцин, изолейцин и валин), способные стимулировать специальные сигнальные белковые молекулы (mTOR), отвечающие за пролиферацию (размножение) клеток, что приводит к развитию ожирения.

Жиры относятся к наиболее изменчивому компоненту женского молока. Отмечаются суточные колебания их содержания, где максимальный уровень приходится на утренние часы. Вариабелен и состав жира в течение одного кормления: в «переднем» молоке его в 4-5 раз меньше, чем в «заднем» молоке. Более высокое содержание жиров в конце кормления грудью служит своего рода «регулятором насыщения».

Кроме того, для усвоения жиров необходим специальный фермент – липаза, и у взрослых людей существует 3 источника этого фермента в организме: сублингвальная липаза (подъязычная), желудочная липаза и панкреатическая (поджелудочная железа). При грудном вскармливании в дополнение к этому существует еще один очень источник – липаза женского молока. Этот фермент неактивен и превращается в активную форму под влиянием желчных солей в двенадцатиперстной кишке, поэтому полное название фермента – липаза, стимулируемая солями желчных кислот (bile salt stimulated lipase). Именно при грудном вскармливании создается уникальная ситуация, когда «продукт питания» содержит не только субстрат для усвоения, но и фермент для его расщепления.

Грудное молоко также богато гормонами, помогающими регулировать аппетит младенцу. В состав грудного молока женщин входят гипоталамические гормоны, гормоны гипофиза, гормоны периферических эндокринных желез, которые вносят существенный вклад в профилактику ожирения у детей. Например, гормон лептин обладает анорексигенной активностью, повышает энерготраты у взрослых и снижает массу тела. Однако в период младенчества лептин напротив поддерживает повышенный аппетит, способствуя выживанию ребенка, особенно при отсутствия  адекватного питания.  Грелин («ghre» – расти) образуется преимущественно в желудке, регулирует чувство голода, возбуждает аппетит, стимулирует прием пищи, способствует накоплению жировой массы. Адипонектин грудного молока связан с более низким уровнем жировой массы в организме. Обестатин (от англ. «obesity» – «ожирение») регулирует энергетический обмен, снижает потребление пищи.

Важен не только состав грудного молока, но и продолжительность самого кормления грудью. Для продолжительности грудного вскармливания был выявлен четкий эффект "доза-ответ" на распространенность ожирения: распространенность составила 3,8% в течение 2 месяцев исключительно грудного вскармливания, 2,3% в течение 3-5 месяцев, 1,7% в течение 6-12 месяцев и 0,8% в течение более 12 месяцев. По данным программы оптимизации вскармливания детей в РФ (2019), грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1-1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди после года уменьшается до 1-3 раз в сутки.

О роли грудного молока как «прямого поставщика» живых микробов для формирования кишечной микробиоты новорожденного стало известно только в начале нового тысячелетия, ранее оно считалось стерильным. Формирование здоровой кишечной микробиоты новорожденного требует максимально нормальных физиологических условий, главными из которых являются естественные роды и грудное вскармливание. Оперативные роды, искусственное вскармливание, антибиотикотерапия, раздельное пребывание матери и ребенка в ранний послеродовой период препятствуют этому процессу и значительно увеличивают риск иммунных нарушений, что ведет к развитию неинфекционных заболеваний, в том числе ожирения.

Ответственным периодом в жизни малыша является время введения прикорма. Раннее его назначение (до 4  месяцев жизни) и использование продуктов в избыточном количестве могут увеличить риск развития избыточной массы тела и ожирения, в том числе и в отдаленном периоде. Важно начать введение прикорма в интервале от 4-х до 6-и месячного возраста, названным «окном толерантности». Такой подход приводит к минимальному числу осложнений и проблем, снижая частоту развития аллергических реакций и дефицитных состояний, способствует формированию правильных вкусовых привычек. Начало введения прикорма с фруктовых пюре и соков может привести к отказу от несладких продуктов, овощей, а использование соков между кормлениями формирует привычку к частым перекусам с использованием сладких продуктов.

Таким образом, грудное вскармливание – важнейший способ профилактики возникновения избыточной массы тела и ожирения не только в детском возрасте, но и в отдаленной перспективе. Грудное вскармливание не является панацеей в отношении ожирения, но представляет собой одну из наиболее легко применимых стратегий, сочетающих низкую стоимость с высокой эффективностью.

Сегодня ВОЗ впервые опубликовала глобальные руководящие принципы по оказанию поддержки женщинам и новорожденным в послеродовой период – первые шесть недель после родов. Это важнейший период времени для обеспечения выживания новорожденных и матерей, для здорового развития ребенка, а также восстановления психического и физического здоровья и благополучия матери. Эти рекомендации дополняют триаду руководящих принципов ВОЗ по предоставлению качественной помощи матерям в период беременности и родов и в послеродовой период, уделяя основное внимание удовлетворению потребностей всех рожениц и их детей.

В г. Томске все учреждения родовспоможения имеют звание ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» и медицинские сотрудники этих учреждений принимают активное участие в поддержке и сохранении грудного вскармливания.

Подготовка женщин к грудному вскармливанию начинается во время беременности. Во всех женских консультациях г. Томска проводятся лекции по вопросам организации грудного вскармливания, питанию женщины во время беременности и лактации, профилактике гипогалактии и заболеваний молочной железы.

На базе ОГБУЗ «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики» в отделе рационального питания проводится бесплатная Школа для беременных женщин «В ожидании малыша». Школа проходит 2 раза в неделю (понедельник, пятница) и представлена 6 занятиями, пять из которых проводит врач-педиатр, и одно занятие – медицинский психолог. За время обучения в Школе, будущие мамы получают как теоретическую, так и практическую информацию по вопросам организации грудного вскармливания, получают психологическую поддержку. В случае, если беременная женщина находится на стационарном лечении, то пройти Школу она может в онлайн формате на платформе ZOOM.

В учреждениях родовспоможения сразу после естественных родов здорового доношенного ребенка выкладывают на живот мамы (кожный контакт) и прикладывают к груди (первое кормление), что является очень важным как для ребенка (иммунная защита), так и для мамы (становление лактации). За время нахождения в роддоме, консультанты по грудному вскармливанию помогают кормящим женщинам справиться с трудностями, возникшими по вопросам организации грудного вскармливания.

Фото: Зайцева Елена Алексеевна, акушерка, консультант по грудному вскармливанию ОГБУЗ «Родильный дом им Н.А. Семашко»

После выписки из роддома кормящая женщина может получить информацию по вопросам организации вскармливания в детской поликлинике от участкового педиатра или медицинской сестры, а также в комнате здорового ребенка.

Фото: Власова Галина Ивановна, медсестра комнаты здорового ребенка ОГБУЗ «МСЧ №2, детская поликлиника»

Консультацию по вопросам организации грудного вскармливания также можно получить в ОГБУЗ «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики» в отделе рационального питания следующими способами:                   

• очно при посещении врача-педиатра отдела рационального питания (необходимо предварительно записаться по телефону 65-01-61)

• по телефону «горячей линии» 8-800-234-75-15 (с 17⁰⁰ до 21⁰⁰ в будние дни и с 9⁰⁰ до 21⁰⁰ в выходные и праздничные дни)

• по скайпу (с 9⁰⁰ до 17⁰⁰ в будние дни)

Я поздравляю всех кормящих женщин с таким прекрасным праздником. Желаю здоровья Вам и вашим детям!

Источники:

1. Чиркина Т.М., Асланов Б.И., Душенкова Т.А., Рищук С.В. Распространенность ожирения среди детей и подростков Санкт-Петербурга. Профилактическая и клиническая медицина. 2016;4(61):11-17.
2. Нетребенко О.К., Украинцев С.Е., Мельникова И.Ю. Ожирение у детей: новые концепции и направления профилактики. Обзор литературы. Вопросы современной педиатрии. 2017; 16(5):399-405.
3. Armstrong J, Reilly JJ. Breastfeeding and lowering the risk of childhood obesity. Lancet. 2002; 359:2003-2004.
4. Koletzko B, von Kries R, Closa R, et al. European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2009;89:1836-1845.
5. Lucas A, Boyes S, Bloom R, Aynsley-Green A. Metabolic and endocrine responses to a milk feed in six-day old term infants: differences between breast and cow’s milk formula feeding. Acta Paediatr Scand. 1981;70:195-200.
6. Miralles O, Sánchez J, Palou A, Picó C. A physiological role of breast milk leptin in body weight control in developing infants. Obesity. 2006;14:1371-1377.
7. Гмошинская М.В., Конь И.Я., Шилина Н.М., Фурцев В.И., Будникова Е.В., Сафронова А.И., Куркова В.И., Абрамова Т.В., Соколова А.Г. Изучение возможного программирующего влияния избыточной массы тела и ожирения у беременных женщин на физическое развитие детей первого года жизни, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Педиатрия. 2016; 95 (1): 57-60.

Статью подготовила: заведующий отделом врач-педиатр отдела рационального питания, канд. мед. наук, врач-диетолог Станкевич Светлана Сергеевна.