Витаминно-минеральные комплексы и их роль во время беременности и лактации

Рациональное питание женщины во время беременности и в период кормления грудью определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие и здоровье ребенка. При обосновании принципов рационального питания беременных женщин и кормящих матерей следует иметь в виду две стороны проблемы: с одной стороны, удовлетворение физиологических потребностей плода и новорожденного в основных пищевых веществах и энергии, необходимых для его адекватного роста и развития, с другой, удовлетворение физиологических потребностей беременной и кормящей женщины, необходимых для сохранения ее здоровья и работоспособности, обеспечения комфортного самочувствия.

В современных условиях при обычном питании развитие дефицита микронутриентов неизбежно: так, по данным ВОЗ, более чем у 2 млрд людей отмечается дефицит основных витаминов и минералов, в частности витамина A, йода, железа и цинка. Наибольшую опасность дефицит питательных веществ представляет в период беременности и кормления грудью, т.к. организма матери во время беременности является единственным источником витаминов и других пищевых веществ для плода, а молоко матери при грудном вскармливании — единственным источником этих микронутриентов для младенца.

В отечественных и зарубежных публикациях последних лет показано, что у большинства обследованных беременных и кормящих женщин независимо от возраста, места проживания и профессиональной принадлежности, наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния (до 80%), что создает угрозу здоровью как самой матери, так и ребенка, а также снижается выработка грудного молока и ухудшается его состав. В частности, водорастворимые витамины, и некоторые жирорастворимые витамины являются самыми неустойчивыми компонентами грудного молока, а уровень таких минеральных веществ как селен и йод в грудном молоке сильно коррелирует с их потреблением кормящей женщиной.

В связи с этим встает необходимость приема витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Однако для того чтобы получить оптимальный эффект от применения ВМК, необходимо обеспечить наиболее полное всасывание его компонентов и их включение в обменные процессы. С ростом числа компонентов в ВМК возрастает вероятность взаимодействий между ними как во время хранения (фармацевтическое взаимодействие), так и в процессе высвобождения: во время всасывания, распределения, связывания с белками, выведения из организма (фармакокинетическое взаимодействие).

Выделяют два основных типа взаимодействия лекарственных веществ:

• антагонизм — отрицательное взаимодействие, взаимное ослабление полезных свойств элементов комплекса при их одновременном употреблении. Например, кальций нарушает всасывание железа.
• синергизм — однонаправленное действие нескольких компонентов, обеспечивающее более выраженный фармакологический эффект по сравнению с каждым компонентом в отдельности. Классическим примером синергизма может служить улучшение всасывания кальция витамином D.

Ситуацию усугубляют вредные привычки женщин во время беременности и кормления грудью (курильщицам требуется на 35 мг витамина С больше, чем некурящим женщинам), несовершенство пищевых технологий (потеря 80-90% витаминов группы В на пути от зерна до хлеба), загрязнение среды обитания (повышенный расход витаминов-антиоксидантов), геохимические особенности (низкое содержание йода в воде), а также нерациональное питание (национальные особенности, религиозные запреты, вегетарианство, различные диеты). Кроме того, многие продукты питания могут уменьшить эффект приема витаминов. Кальций и фосфаты, которыми богато молоко, препятствуют усвоению железа. Щавель, шпинат, смородина содержат щавелевую кислоту, необратимо связывающую кальций. К снижению содержания витаминов в организме приводит ряд заболеваний внутренних органов. Так, при болезни Аддисона-Бирмера, анацидном гастрите нарушается усвоение витамина В₁₂. Энтерит, сопровождающийся синдромом мальабсорбции, может привести к выраженному снижению содержания в организме витамина В₆. При наступлении беременности нередко наблюдается недостаточное потребление витаминов из-за тошноты и рвоты, что по-разному сказывается на организме матери и ее будущего ребенка. В первом триместре беременности дефицит витаминов и микроэлементов может приводить к аномалиям развития плода. Во втором и третьем триместрах беременности нехватка витаминов часто приводит к нарушению формирования органов и вызывает проблемы в работе сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной систем у ребенка.

На фармацевтическом рынке России присутствует огромное количество витаминных продуктов в виде лекарственных препаратов и биологически активных добавок к пище, которые существенно различаются между собой по качественному и количественному составу и по форме выпуска. Мнение о том, что выпускаемые промышленностью витамины усваиваются организмом хуже, чем натуральные, неверно. Кроме того, усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они находятся в связанной форме. Например, фолиевая кислота, содержащаяся в пищевых продуктах, усваивается в среднем в 2 раза хуже, чем чистый препарат этого витамина. Ниже представлена классификация ВМК.

Отличия между монокомпонентными  и поликомпонентными препаратами очевидна: моновитамины содержат один компонент, а поливитамины — несколько. Моновитамины хорошо усваиваются, содержат высокую концентрацию активного компонента, поэтому их принимают с лечебной целью, то есть для лечения состояний, которые возникли на фоне дефицита определенного нутриента, поэтому такие препараты должны назначаться только врачом после прохождения обследования. Самолечение может привести к гипервитаминозу и, как результат, к тяжелым последствиям. Прием ВМК, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать в качестве медикаментозного вмешательства, т.к они содержат витамины, макро- и микроэлементы в дозах, близких к физиологической потребности организма. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона, снижая риск развития гиповитаминоза. Профилактика витаминной недостаточности у беременных женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей.

Выделены ключевые микронутриенты, обязательные для приема женщиной как до, так и во время беременности, а также в период лактации. В частности, всем планирующим беременность женщинам необходим заблаговременный (за 3 мес до наступления беременности) и как минимум на протяжении всего первого триместра (до 12 нед беременности) прием фолатов (фолиевая кислота). Фолаты целесообразно принимать в составе комплексного препарата с дополнительным содержанием витаминов B₆ и B₁₂, обеспечивающих полноценный фолатный цикл.

Фолиевая кислота относится к водорастворимым витаминам группы В (витамин B₉), она не накаплива­ется в организме, поэтому ее дефицит должен ежедневно восполняться с пищей. Данный витамин содержится в чечевице, репе, спарже, брокколи, свекле, тыкве, фасоли, арахисе, листовом шпинате, зеленом перце, апельсинах, грейпфрутах, сое, а также в говяжьей печени, яичном желтке, молоке и т.д. Фолиевая кислота участвует в синтезе ДНК и делении клеток, она абсолютно необходима для нормального развития нервной системы (в частности нервной трубки) эмбриона. Поскольку зачатки нервной системы закладываются очень рано, в период от 15 до 28 дней после наступления беременности, принимать фолиевую кислоту рекомендуют еще до зачатия в дозе от 400 до 800 мкг/сут. Фолиевая кислота расходуется не только на формирование тканей плода, она является жизненно необходимым в обновлении и регенерации клеток тканей организма матери, т.к играет важную роль в формировании ткани плаценты и новых кровеносных сосудов в матке. Поэтому недостаток фолиевой кислоты в период беременности может привести к преждевременной отслойке плаценты и преждевременным родам. Ранние симптомы нехватки витамина В₉ – это утомляемость, раздражительность, расстройства сна и потеря аппетита. Выраженный дефицит витамина В₉ приводит к развитию мегалобластной анемии.

Всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется обязательный прием йода, т.к до 95% населенных территорий Российской Федерации являются эндемичными по йододефициту. Известно, что йод необходим для нормального развития мозга и щитовидной железы у плода. Йод во время беременности поступает к плоду из организма матери, истощая ее йодные резервы. Дети на грудном вскармливании получают йод с материнским молоком, еще более увеличивая этот дефицит.  Поэтому во время беременности и лактации потребность в йоде возрастает более чем на 50%. Согласно последним рекомендациям ВОЗ, суточная потребность в йоде в период беременности и лактации составляет 250 мкг/сут.

Роль железа в организме определяется его участием в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и в тканевом дыхании (железо входит в состав белков, обеспечивающих перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий). Во время беременности за счет увеличения объема циркулирующей крови развивается физиологическое увеличение числа эритроцитов, что требует большего количества железа. Поэтому важно поддерживать должный уровень гемоглобина в организме будущей мамы.

Железодефицитная анемия (ЖДА) беременных является наиболее распространенным патологическим состоянием и выявляется в 9 случаях из 10 случаев. По рекомендации ВОЗ, все беременные на протяжении II–III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа. Даже при хорошо сбалансированной диете из расчета 2500 ккал/сут за день в организм поступает около 15 мг железа, однако этот минерал имеет свою особенность: усваивается не более 10% от принятой дозы. Поэтому при дневной норме для беременных 3 мг общее поступление железа в организм должно быть не меньше 30 мг, включая то, что содержится в пище. Важно помнить о влиянии железа на усвоение других витаминов и минералов. Так, витамин С улучшает усвояемость железа, поэтому во многих таблетках они представлены вместе. С другой стороны, цинк, кальций и медь конкурируют с железом в кишечнике за всасывание, поэтому принимать их вместе не стоит.

Кальций составляет 1,2–1,6% массы тела и необходим для ряда жизненно важных функций организма: структурной (основной компонент костной ткани), нейромышечной (обеспечивает возбудимость, сокращение и расслабление мышц), сигнальной (внутриклеточный вторичный мессенджер). Растущему плоду кальций нужен для роста костей и зубов, формирования нервной системы, сердца и мышц. В течение беременности плод накапливает примерно 30 г кальция из материнского скелета, который в основном идет на формирование скелета плода в III триместре беременности. В результате клинических исследований выявлено, что по мере увеличения срока беременности плотность костной ткани у женщин уменьшается, растет число случаев остеопенического синдрома, возникающего в результате дефицита кальция.

Вне гестации величина кишечной абсорбции кальция составляет 20%, т. е. при нормальном потреблении около 1000 мг ежедневно усваивается 200 мг. Но после зачатия эффективность кишечного всасывания постепенно удваивается, достигая к III триместру 400 мг в сут. В то же время на фоне лактации баланс кальция и костный обмен претерпевают также изменения: на продукцию женского молока ежедневно расходуется 300-1000 мг кальция. В отличие от беременности эти дополнительные потери становятся возможными за счет высвобождения кальция благодаря усиленной резорбции кости (в т. ч. кортикальной — на уровне бедра). Обычно при лактации костная масса снижается в среднем на 3%, но в ряде случаев эти потери могут достигать 10%. Тем не менее, в отличие от других причин деминерализации, типичной особенностью потерь, возникших на этапе грудного вскармливания, является быстрое восстановление костной массы после завершения лактации. Но и это в здоровом скелете возможно только при адекватной дотации кальция и витамина D.

За последние годы знания о роли витамина D в организме человека существенно расширились, при этом в научном сообществе достигнут консенсус в отношении того, что витамин D не является витамином в классическом понимании этого термина, а представляет собой стероидный прегормон, который с помощью ферментативных процессов последовательно превращается в организме в биологически активные метаболиты. Витамин D существует в двух видах: эргокальциферол (витамин D₂) и холекальциферол (витамин D₃). Оба витамина незначительно отличаются по химической структуре и имеют сходные этапы метаболизма, однако трансформация эргокальциферола в активные формы витамина D происходит медленнее. Витамин D₂ содержится в продуктах растительного происхождения (злаки, хлеб, грибы). Холекальциферолом богаты жирная рыба, икра, печень, сливочное масло, яичные желтки. Всасывание витамина D происходит в основном в двенадцатиперстной и тощей кишке в присутствии желчных кислот. Впоследствии он транспортируется лимфатической системой кишечника в составе хиломикронов.

Проблема дефицита витамина D является одной из наиболее актуальных, поскольку, согласно результатам многочисленных исследований, его недостаточность зарегистрирована у 1/2 населения мира.  Согласно современным представлениям, дефицит витамина D связан с повышенным риском развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, различных форм рака, аутоиммунных и воспалительных заболеваний, снижением иммунной защиты организма, поэтому женщинам, готовящимся к зачатию, а также на протяжении периодов беременности и кормления грудью рекомендуется принимать в профилактических дозах витамин D. Согласно российским рекомендациям, лицам в возрасте 18–50 лет с профилактической целью следует принимать не менее 600-800 МЕ витамина D в сутки, а при наступлении беременности эту дозу следует увеличивать до 800-1200 МЕ/сут. Дотация витамина D необходима при концентрации его в сыворотке крови менее 75 нмоль/л (30 нг/мл).

Прием правильно выбранного витаминно-минерального комплекса повышает неспецифическую резистентность организма матери, способствует благоприятному течению беременности и рождению здорового ребенка.

Источники:

1. Шварц Г.Я. Ренессанс витамина D: молекулярно-биологические, физиологические и фармакологические аспекты. Медицинский совет, 2015, 18: 102-110./ Shvarts GYa. Vitamin D renaissance: molecular biological, physiological and pharmacological aspects. Meditsinskiy sovet, 2015, 18: 102-110.
2. Коденцова В.М., Мендель О.И., Хотимченко С.А. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы. Вопросы питания, 2017, 86 (2): 47-62.
3. Громова О.А., Трошин И.Ю., Спиричев В.Б. Полногеномный анализ сайтов связывания рецептора витамина D. Медицинский совет, 2016, 1: 12-21
4. Коденцова В. М., Вржесинская О. А. Витамины в питании беременных // Гинекология. 2002. Т. 4. № 1.
5. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В. Рациональная витаминотерапия в группах риска по развитию акушерских осложнений // Гинекология. 2011. No 1. С. 50–53.

Статью подготовила: канд. мед. наук, заведующая отделом рационального питания,

врач-педиатр, Станкевич Светлана Сергеевна

Февраль, 2021