Опыт Центра поддержки грудного и рационального вскармливания г. Томска

В предыдущей части мы говорили, что ведущей причиной развития вторичной гипогалактии по литературным данным и по наблюдению специалистов нашего Центра, являются нарушения в организации грудного вскармливания. Необходимо соблюдать основные правила для становления успешной лактации, которые входят в перечень современных перинатальных технологий (СПТ):

• информирование всех беременных о преимуществах и методах грудного вскармливания;
• обеспечение контакта матери и новорождённого по принципу «кожа к коже» сразу после родов;
• обучение технически правильному прикладыванию ребенка к груди и методам поддержания лактации, даже если мать не имеет возможности круглосуточно находиться рядом с новорожденным;
• отказ от допаивания и докармливания новорожденных, за исключением случаев медицинских показаний;
• круглосуточное совместное пребывание матери и новорожденного;
• поощрение ГВ «по требованию» (не менее 8-12 кормлений в сутки), при этом длительность каждого кормления должен определять ребенок;
• отказ от использования искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих (бутылочек с соской, пустышек);
• поощрение деятельности групп поддержки ГВ и информирование родильниц о существовании этих групп.

Данный перечень основан на принципах, перечисленных ВОЗ при разработке инициативы «Больница, доброжелательная к ребёнку» (БДР) и рекомендуемой к повсеместному внедрению в родовспомогательных учреждениях ввиду накопленной доказательной базы данных, подтверждающей её эффективность.

Большинство из перечисленных правил базируются на современных знаниях о физиологии лактации. Намерение кормить грудью является важным фактором профилактики недостатка грудного молока, и, если женщина еще до родов нацелена на это, у нее будет более высокая вероятность сохранить грудное вскармливание даже в случае возникновения проблем с лактацией. В исследованиях Forster et al. (2006) и Meedya S. et al. (2010) было установлено, что очень сильное желание матери сохранить грудное вскармливание положительно сказывается на его продолжительности.

Немалую роль в процессе кормления играет содержащийся в грудном молоке белок, называемый фактором ингибирования лактации. Этот белок регулирует количество вырабатываемого молока и при редком или неэффективном опорожнении груди снижает выработку молока. Напротив, в ответ на стимуляцию соска (сосание груди ребёнком) повышается уровень пролактина и количество грудного молока увеличивается. Таким образом, частое прикладывание младенца к груди (не только днем, но и ночью) служит необходимым условием становления лактационной функции. Следует учитывать, что именно ночные кормления в большей степени, чем дневные, обеспечивают достаточный уровень продукции пролактина. Продолжительные интервалы могут, с одной стороны, привести к снижению выработки молока, с другой — спровоцировать застой грудного молока (лактостаз).

Иногда приходится слышать от родителей и медицинских сотрудников, что частые кормления грудью (10-15 раз в сутки) могут привести к избыточной массе тела и ожирению у ребёнка. На сегодняшний день по данным научных исследований, средние прибавки массы тела младенцев, частота кормлений которых превышает 18 в сутки, не отличается от детей, которых кормят 6-18 раз в день. Но в данном случае очень важно, чтобы ребёнок именно кушал у груди (получил и переднюю, и заднюю порцию молока), а не спал часами. Иногда происходит так, что ребёнка к груди прикладывают очень часто, но сосёт грудь 3-5 мин. и засыпает, матери кажется, что ребёнок наелся, она его перекладывает в кровать, но через 20-30 мин. ребёнок просыпается и плачет, в ответ женщина снова прикладывает ребёнка уже к другой груди. Если смена груди происходит слишком часто или сосание неэффективно, или ребенок ограничен во времени кормления и высасывает только молоко с высокой концентрацией лактозы, наступает «лактозная перегрузка» и формируется вторичная лактозная недостаточность с развитием колик, пенистым стулом и неадекватными прибавками массы тела.

Еще одна причина прекращения грудного вскармливания — отказ ребенка от груди («беспокойное поведение ребенка» у груди). Стоит отметить, что ключевыми факторами риска возникновения этой ситуации признаны имитирующие грудь предметы (заменители груди), сосать которые ребенку значительно проще, чем собственно грудь. Именно поэтому их использование чревато нарушением техники прикладывания (а, значит, и гипогалактии) и отказом ребенка от груди. Наибольший риск ассоциирован с соской-пустышкой и бутылочкой. При кормлении ребенка с помощью последней играет роль и характер поступления пищи, а именно отсутствие периодов ослабления потока, неизбежных при кормлении из груди ввиду угасания окситоцинового рефлекса и необходимости продолжения стимуляции для повторного его запуска. Бытовавшее ранее мнение о том, что у лактирующей груди существует функция накопления молока, в том числе в так называемых молочных синусах сегодня полностью опровергнута. По последним научным данным, молочных синусов как анатомической структуры не существует вовсе. Это означает, что ожидание кормящей матерью ощущения наполненности груди как признака готовности к кормлению, приведет ни к чему иному, как к снижению количества молока.

Эффективность кормления зависит от техники прикладывания ребенка к груди, а также от способности ребенка адекватно осуществлять акт сосания. Если ребёнок по той или иной причине высасывает меньше, чем ему требуется, организм матери сокращает количество вырабатываемого молока в точном соответствии с фактическим «запросом». Основной «технический» момент в прикладывании ребёнка — обеспечение глубокого захвата груди. Если сосок расположен слишком близко к преддверию рта, сосание оказывается неэффективным и чревато повреждением соска (трещины соска), лактостазом или маститом.

Признаки правильного прикладывания

• Тишина во время кормления (за исключением звуков сглатывания очередной порции молока). «Цоканье» или «чмоканье» свидетельствуют о нарушенном вакууме и сниженной эффективности сосания.
• Рот ребёнка широко раскрыт (угол не менее 130-140º), подбородок плотно прижат к груди матери, нижняя губа вывернута, язык прикрывает нижнюю десну и виден в углу рта.
• Матери не больно кормить, сосок по окончании кормления равномерно вытянут, имеет форму цилиндра. Деформированный (скошенный/сплюснутый) сосок говорит о нарушенной технике прикладывания.

Выполнению вышеперечисленных требований способствует корректное расположение ребенка у груди матери, когда он всем телом развернут к ней (находится в одной плоскости). При необходимости грудь нужно поддерживать ладонью достаточно далеко от ареолы, чтобы обеспечить нужную глубину захвата. При этом большой палец должен быть противопоставлен остальным: поддержка «ножницами» (между указательным и средним пальцами) чревата пережатием протоков и застоем молока, к тому же не оставляет достаточно пространства для хорошего прикладывания. Тотчас после того, как ребёнок максимального широко откроет рот (этого можно добиться, дотрагиваясь соском и ареолой до его губ и щёк), следует быстрым движением приложить его к груди.  Немаловажен также тот факт, что в норме во время сосания язык ребенка, находясь в положении, когда его кончик полностью перекрывает нижнюю десну и заходит на нижнюю губу, совершает двухфазную работу (опускание и подъем корня языка и перистальтическое движение его тела), координированную с работой надгортанника.

Во время кормления мама должна сосредоточить свое внимание на ребенке, используя методики расслабления (аутотренинг, музыкотерапия). Она должна стараться как можно больше времени проводить вместе с малышом (для самых маленьких лучшим будет непосредственный контакт «кожа к коже»). Ребенка можно носить на руках, использовать слинг (тканевое приспособление разных конструкций, используемое для переноски ребёнка). Это не только успокаивает маму и малыша, но и повышает уровень «гормона любви» – окситоцина и «гормона материнства» — пролактина. Кроме того, малыш, отдохнувший у материнской груди, чаще и активнее будет ее сосать. Очень важно, чтобы отец ребенка и другие члены семьи помогли кормящей маме справиться с ситуацией, оказали ей всестороннюю психологическую поддержку, взяли на себя домашнюю работу, дали возможность поспать днем, помогали в уходе за ребенком ночью.

По мнению ученых, консультантов по грудному вскармливанию, а также, по мнению специалистов нашего Центра, первоочередной мерой профилактики нарушений лактации следует считать работу с беременными женщинами. Предоставление достоверной информации о преимуществах грудного вскармливания позволит им принять правильное решение о способе вскармливания ребенка. Знание особенностей организации грудного вскармливания будет способствовать предотвращению возникновения трудностей сразу после родов. На базе нашего Центра проходит Школа для будущих мам «В ожидании малыша», где высококвалифицированные специалисты (врачи-педиатры, консультанты по грудному вскармливанию, психолог) проводят курс лекций и практические занятия. Здесь вопросам грудного вскармливания и уходу за ребенком в течение первого года жизни отдано пять двухчасовых занятий, еще два занятия посвящены психологии женщин в послеродовом периоде.

Если после родов у матери возникает ощущение нехватки молока, крайне важно убедиться, действительно ли получаемый ребенком объем питания недостаточен (прибавка массы тела не соответствует допустимым нормам) или же реальной причины для беспокойства по этому поводу нет. В первом случае, согласно современным рекомендациям, первоочередными стратегиями станут оценка организации грудного вскармливания и устранение возможных причин гипогалактии. Докорм вводят только при неэффективности принятых мер, если масса тела ребенка не начинает увеличиваться должными темпами. При необходимости  введения докорма, с целью снизить риск отказа от груди, ребенка следует докармливать только из чашки, ложки, пипетки или шприца без иглы, а также пальцевым способом. Лучшим способом докорма можно считать докорм у груди с использованием системы дополнительного кормления. Во втором случае оказывается достаточным дополнительное информирование матери об особенностях физиологии лактации и поиск альтернативных причин плохого самочувствия ребенка.

Болезненность при прикладывании к груди, возникновение трещин, развитие лактостаза или мастита также в первую очередь требуют оценки техники кормления ребенка и организационных моментов. Отсутствие эффекта от исправления обнаруженных проблем требует решения вопроса о назначении медикаментозной терапии, при этом прекращение грудного вскармливания не считают необходимым.

Специалистами нашего Центра было замечено, что увеличение грудного молока происходит на фоне массажа, поэтому с 2014 года нами оказывается услуга стоун-массажа для кормящих женщин, которая проводится с целью увеличения количества грудного молока и улучшения его оттока. «Stone» в переводе с английского — камень, стоун-массаж — это механическое, дозированное воздействие на тело человека руками массажиста и теплыми камнями естественного, природного происхождения в целях лечения, оздоровления и профилактики заболеваний. Сеансы стоун-массажа оказывают не только расслабляющий эффект на кормящую женщину, но и регулируют работу вегетативной нервной системы, уменьшают мышечные боли, укрепляют респираторную и иммунную системы организма, помогают преодолеть психические и физические перегрузки, состояние стресса, депрессию, хроническую усталость, способствуют общему оздоровлению и повышению жизненного тонуса. В совокупности все это сказывается на увеличении лактации.

Если нет возможности приложить ребенка к груди (болезнь матери, ребенка) необходимо проводить регулярное сцеживание грудного молока. Даже если в груди совсем нет молока, при регулярном сцеживании оно может появиться (каждые 3 часа не менее 8 раз в сутки, не менее 12-15 мин.). Сцеживать грудь можно вручную или при помощи молокоотсоса.

Значительную роль в поддержании лактации имеют режим и питание матери. Питание и питьевой режим должны быть полноценными, но не чрезмерными. Среди матерей существует мнение, что увеличение количества выпитой жидкости помогает увеличить продукцию молока. Но это не так. Наоборот, чрезмерное употребление жидкости увеличивает нагрузку на организм женщины и может угнетать лактацию. Для лучшей выработки молока можно рекомендовать женщине перед каждым кормлением выпивать чашку (150-200 мл) теплого питья. После окончания грудного кормления также нужно пополнить объем жидкости в организме – выпить чай с молоком, компот из сухофруктов, фруктовый сок или кефир. Диета мамы на период стимуляции лактации не отличается от обычного режима питания. Нет никакого смысла специально съедать избыточное количество пищи. Это лактацию не увеличивает. Во время лечения гипогалактии кормящей женщины можно рекомендовать использовать специализированные смеси и напитки обладающие лактогонным эффектом.

Молочный коктейль «Лактамил». Сбалансированный молочный коктейль, предназначенный для дополнительного питания кормящих женщин. Использование Лактамила в период кормления грудью способствует быстрому и эффективному налаживанию и поддержанию полноценного и длительного грудного вскармливания благодаря обогащению продукта лактогонным травяным сбором (анис, фенхель, крапива, тмин). Лактамил улучшает состав материнского молока, а также удовлетворяет потребности кормящей женщины в дополнительных питательных веществах. Не провоцирует прибавку веса женщине. Содержит 14 макро- и микроэлементов, а также витаминный комплекс — оптимальный для профилактики гиповитаминоза, в т.ч. витамины А, С, Д3, Е и фолиевую кислоту. Продукт готовится непосредственно перед употреблением и может использоваться в качестве напитка, а также добавки в чай, какао, кашу и другие блюда.

Смесь «Млечный путь». Обладающая высокой пищевой и энергетической ценностью, оптимально сбалансированная по витаминно-минеральному составу, молочно-белковая смесь «Млечный путь» предназначена для усиления лактации, а также для обогащения рациона питания кормящей грудью матери необходимыми питательными веществами (белками, жирами, углеводами), витаминами, макро- и микроэлементами. Состав смеси «Млечный путь»: белок молочный, белок соевый очищенный, масло растительное, витамины (А, D, С, B1, В2, B3 (PP), В6, B9, B5), макро- и микроэлементы (натрий, кальций, железо, фосфор), цикорий, пищевые волокна, сахароза, сухой экстракт травы галеги. Активное лактогенное действие смеси «Млечный путь» обусловлено присутствием в ее составе экстракта травы галеги, издавна применяемого в народной медицине для стимуляции выработки молока у кормящих грудью женщин.

Кроме того, возможно использование биологически активной добавки: «Лактогон». В составе «Лактогона» — маточное молочко, душица, укроп, сок моркови, крапива, имбирь, а также микроэлементы в нужном соотношении — йодистый калий (38 мкг) и аскорбиновая кислота (витамин С — 10 мг).

Отечественная фирма «Материа-Медика» выпустила комплексный гомеопатический препарат Млекоин, который рекомендуется для профилактики нарушения лактации по 5 крупинок один раз в день в течение недели. Для лечения первичной и вторичной гипогалактии — по 5 крупинок один раз в день на протяжении 1 года жизни (по мере увеличения количества молока необходимо сокращать прием до 5 крупинок 1-2 раза в неделю).

Из медикаментозных препаратов возможно использование гомеопатических средств («Пульсатилл», «Хамомилла»), апилака, витамина Е, тиамина, церукала.

Наш многолетний опыт работы с кормящими матерями свидетельствует, что убежденность женщины в преимуществах грудного вскармливания, ее большое желание сохранить лактацию и избежать искусственных смесей ради здоровья ребенка, соблюдение всех правил восстановления угасающей лактации, а при необходимости — правильный докорм ребенка, моральная поддержка и помощь членов семьи способствуют преодолению трудностей и продлению грудного вскармливания еще на многие месяцы.

Источники:

1. Гмошинская, М.В. Грудное вскармливание: трудности в организации и пути преодоления / М.В. Гмошинская // Педиатрическая фармакология. — 2012. — Т. 9. — № 4. — С. 70.
2. Гмошинская, М.В. Факторы, влияющие на лактацию / М.В. Гмошинская // Вопросы современной педиатрии. — 2013. — № 2. — С. 139-140.
3. Грудное вскармливание: мнение матерей и врачей по результатам анкетирования / А.В. Шульга, Н.В. Костычева, О.И. Фомина, Т.А. Кузнецова // Ученые записки орловского государственного университета. Серия: естественные, технические и медицинские науки. — 2013. — № 3. — С. 345-347.
4. Гурьева, В.А. Риск гипогалактии и мероприятия оптимизации грудного вскармливания / В.А. Гурьева, А.Б. Нелюбова // Международный научно-исследовательский журнал. — 2015. — № 11-5 (42). — С. 21-26.
5. Абольян Л. В., Новикова С. В. Современный взгляд на проблему охраны и поддержки грудного вскармливания / Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Физиологические основы грудного вскармливания» 16 ноября 2010 г. — Москва. — С. 3-6.
6. Ramsay D. T., Kent J. C., Hartmann R. A. and Hartmann P. E. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging. Journal of Anatomy. — 2005 — С. 525-534.
7. Консультирование по грудному вскармливанию: руководство для преподавателя. [Электронный ресурс]: Всемирная Организация Здравоохранения. — 1998. — 430 с.

Статью подготовила врач-педиатр высшей категории Станкевич Светлана

Июнь, 2019